Zuby

Dobrý večer,prosím zdali byste nám mohl poradit .Máme postiženého syna DMO 3stupně má problem se zuby v roce 2015 mu dělali ošetření v nemocnici při úplné narkoze protože jinak není schopen vyšetření  vydržet ,za necelý rok musel na  ošetření znovu ,ale už jsme hledali jiného lékaře ,museli jsme navštívit soukromého zubaře kde se celá úhrada platí včetně narkozy. Pan zubař byl velmi ochotný a ještě nám napsal zprávu pro VZP zdali by synovi přispěli alespoň menší částku vzhledem k  jeho postižení.Nic nepřispěli bylo nám řečeno ,abychom  šli  k lékaři který má smlouvu s pojišťovnou,ale takového jsme nenašli .Nyní musí zase na zákrok ,který budeme muset zaplatit,proto vás prosím zdali by mohl čerpat nějakou částku ze sbírky pro postižené DMO my rodiče si nevíme rady kam se obrátit jestli v tomto případě má na něco nárok.Moc Vás prosíme o radu a děkujeme za odpověď .Rodiče postiženého syna .
 
Martina

Dobrý den paní Martino, 

pan předseda Mgr. Krása mi předal k vyřízení Váš dotaz. Popisujete klasický problém, který řeší většina lidí pečujících o osoby s diagnózou DMO, které trpí současně mentálním postižením. Velmi dobře vím, že není jednoduché zubaře, který je schopen provést ošetření takovémuto pacientovi, nalézt.

Ve Vašem případě jste, bohužel, před uplynulým ošetřením, které popisujete, zvolili špatný postup při jednání se zdravotní pojišťovnou Vašeho syna. Tato situaci se v ideálním případě řeší tak, že pokud nemůžete sami najít zubaře, který je schopen Vašemu synovi ošetření provést, měli byste se obrátit na jeho zdravotní pojišťovnu, aby mu potřebné ošetření sama zajistila. Tato pojišťovna má ze zákona povinnost svým pojištěncům zdravotní péči zajistit a uhradit. Pojišťovna by Vám tedy měla doporučit zubaře, který ošetření Vašemu synovi provede a v případě, že bude velmi vzdálen od místa Vašeho bydliště, tak mu uhradit i nutnou dopravu k němu v případě, že syn nebude schopen přepravy hromadnou dopravou. Při takto zvoleném postupu pojišťovna bez problémů ošetření hradí.

Ani ve Vašem případě však není nic ztraceno. Vás jako rodiče, či Vašeho syna jako pojištěnce nemusí příliš trápit fakt, zda pojišťovna má s konkrétním zubařem smlouvu, či nikoliv. Tato skutečnost je pouze technickou záležitostí pojišťovny. Zákon však nestanoví pojištěnci povinnost obracet se se žádostí o ošetření výhradně na lékaře, kteří mají smlouvu s jeho pojišťovnou. I když logicky je tato varianta preferována, neboť je administrativně nejjednodušší. Ve výjimečných případech se tedy pojištěnec kterékoliv pojišťovny může obrátit na kteréhokoliv lékaře se žádosti o akutní ošetření a pojišťovna je povinna na základě zákona toto ošetření svému pojištěnci uhradit. Samozřejmě pouze v rozsahu zákonem stanovených úhrad. Zjednodušeně řečeno. Zákrok (zdravotní služba) nebo materiál, který není ze zákona hrazen, nemusí pojišťovna hradit ani v tomto případě.

Nyní tedy, když jste absolvovali se synem ošetření zubů u lékaře, který neměl smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou, a předem jste toto ošetření nekonzultovali, velmi záleží na tom, jakého rázu toto ošetření bylo. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, totiž ve svém § 5 odst. 1 písm. a) formuluje tzv. neodkladnou péči, kterou je možné absolvovat u kteréhokoliv lékaře v kterémkoliv zdravotnickém zařízení. Zde tedy není podmínkou, aby měl tento lékař smlouvu se zdravotní pojišťovnou ošetřovaného pacienta. Podmínky tzv. neodkladné péče jsou v zákoně formulovány následovně:

„a) neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí,“.

Z uvedeného znění vyplývá, že v případě pokud Váš syn trpěl náhlými intenzivními bolestmi nebo jinak hrozilo vážné ohrožení jeho zdraví, mohl absolvovat ošetření zubu kdekoliv u kteréhokoliv zubního lékaře, a ten následně vystaví potvrzení o provedených úkonech a použitých materiálech. Toto potvrzení pak předložíte k úhradě pojišťovně Vašeho syna a ta je povinna Vám toto ošetření, v mezích zákonem hrazené péče, zcela proplatit. Neproplatí pouze to, co není zákonem stanovené jako hrazená péče. A těchto úkonů a materiálů je, bohužel, u zubařů v současnosti poměrně mnoho.

Stejný zákon pak ve svém § 28 odst. 3 písm. b) mluví o tom, že pacient má při poskytování zdravotních služeb právo „zvolit si poskytovatele oprávněného k poskytnutí zdravotních služeb, které odpovídají zdravotním potřebám pacienta, a zdravotnické zařízení, pokud tento zákon nebo jiné právní předpisy nestanoví jinak.“.

Z uvedeného vyplývá, že ve specifickém případě Vašeho syna, kdy jej není snadné ošetřit, a kdy jej většina běžných zubařů odmítá ošetřit, neboť k tomu nemá podmínky, máte právo na zubaře, který splňuje podmínky pro ošetření Vašeho syna a je schopen jej také bez problémů provést. Zákon se zde vůbec nezmiňuje o tom, že by tento lékař musel být smluvním lékařem zdravotní pojišťovny Vašeho syna. Proto nyní doporučuji nechat si lékařem, který ošetření Vašemu synovi provedl, vystavit potvrzení o nákladech za toto vyšetření a toto potvrzení předložte k proplacení zdravotní pojišťovně Vašeho syna. V tomto případě se nenechte odbýt a argumentujte výše zmíněnými paragrafy uvedeného zákona s tím, že je pojišťovna Vašeho syna povinna ze zákona tyto náklady proplatit. Upozorněte pracovníka pojišťovny, že jestliže tyto náklady pojišťovna neproplatí, jste rozhodnuti na ni podat žalobu pro neplnění její zákonné povinnosti. Zároveň zdůrazněte, že si v takovém případě vezmete právní zastoupení a všechny tyto náklady půjdou rovněž k tíži pojišťovny. V tomto případě je zcela jisté, že Váš syn bude ve sporu úspěšný a tudíž bude tento spor znamenat pro pojišťovnu úhradu dalších nemalých nákladů navíc. Současně sdělte, že jste rozhodnuti Váš případ medializovat a varovat tak další rodiče podobně postiženým pacientů od toho, aby byly klienty Vaší pojišťovny.

Pokud budete potřebovat do budoucna další podobné ošetření Vašeho syna, doporučuji místo výkonu ošetření, příp. ošetřujícího lékaře předjednat se zdravotní pojišťovnou a nechat si od ní konkrétního zubaře doporučit. V případě, že by byl nevyhovující, můžete si sami zvolit lepšího specialistu. Vždy je však lepší, když budete vybírat ze zubařů, kteří mají s konkrétní pojišťovnou smlouvu, neboť v takovém případě je úhrada bezproblémová. Mohu-li Vám doporučit pracoviště, o kterém vím, že umí podobné případy zvládat, tak zde uvádím Stomatologickou kliniku 1. lékařské fakulty UK a Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze, Kateřinská 32, Praha 2. Pokud je toto pracoviště pro Vás akceptovatelné, tato varianta je jedna z možných.

Závěrem Vás musím upozornit, že zdaleka ne všechny úkony a materiály používané zubaři jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Hrazené materiály a úkony jsou stanoveny zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Úhrada nad rámec tohoto zákona by byla z veřejného zdravotního pojištění velmi těžko prosaditelná, ale není nemožná. Zubař ale musí prokázat, že v případě Vašeho syna šlo o jediný možný způsob léčby, který nebylo možno nahradit jiným způsobem. I v takovém případě pak zákon úhradu přiznává. Prokázat tuto skutečnost však není vůbec jednoduché a velmi záleží na způsobů zdůvodnění ošetřujícího lékaře.

Věřím, že je pro Vás tato zpráva zcela postačující, ale pokud byste potřebovala ještě další konzultaci v této věci, můžete kontaktovat pana předsedu Mgr. Václava Krásu na e-mailu: v.krasa@nrzp.cz .

Přeji Vám úspěch ve Vašich jednáních.

 

JUDr. Zdeněk Žižka
Legislativní odbor NRZP ČR
specialista na zdravotnickou problematiku