Vašku,prosím ,Tě porad mi jak postupovat když pojištovna zamítla elektricky,vozik ,nebo lázně.
Vážená paní Bendová,
pan předseda Bc. Krása mi předal k vyřízení Váš dotaz, neboť jsem na NRZP ČR specialistou na zdravotnictví. Problematika předpisu elektrických, invalidních vozíků je poměrně složitá. Je velmi těžké na ni takto, obecně, pro všechny žadatele, odpovědět. Vše je vždy potřeba řešit „na míru“, ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci, jenž o úhradu el. vozíku žádá a jeho dispozicím. Přesto Vám uvedu všechna obecná pravidla, podle kterých se VZP ČR řídí při schvalování el. vozíků. Pokud pojištěnec tato pravidla nesplní, nemůže mu být el. vozík schválen. Chápu však, že z těchto obecných pravidel nemusí být vždy zcela zřejmý důvod, proč nebyla úhrada tohoto vozíku jednotlivému pojištěnci schválena. Proto přikládám kontakty na mě na NRZP ČR a příp. další dotazy, či upřesnění můžeme konzultovat. Konzultovat se mnou jednotlivé situace je možné každé úterý na telefonu: +420 266 753 425.
V případě schvalování lázní platí od 1.10.2012 zcela nová vyhláška, která velmi zpřísnila pro všechny diagnózy podmínky schválení a úhrady lázeňského pobytu. U některých diagnóz opakované pobyty zcela ruší. Všechny lázeňské pobyty jsou pak, u základní doby, zkráceny. Většinou o 14 dní. Opět je zde ovšem nutné postupovat individuálně. Obecně důvod problémů pojištěnců sdělit nelze, neboť u každého z nich bude nejspíš jiný. Opět je možné konkrétní případy konzultovat osobně.
Obecnými podmínkami pro úhradu a zapůjčení el. vozíku jsou:
Elektrické vozíky jsou ZP se symbolem Z a R (tzn. ZP zapůjčované) předepisované smluvním lékařem specialistou (REH, ORT, NEU, INT) na poukaz (doklad VZP – 13/2009 – Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku) po předchozím schválení úhrady revizním lékařem VZP ČR. Elektrické vozíky jsou poskytovány imobilním pojištěncům a podmínkou pro zapůjčení elektrického vozíku s úhradou z prostředků veřejného zdravotního pojištění je schopnost pojištěnce bezpečně jej samostatně ovládat při splnění následujících kritérií:
1) Postižení obou dolních končetin znemožňující pojištěnci samostatnou lokomoci, v kombinaci s postižením horních končetin, které neumožňuje ovládání mechanického vozíku, a to ani mechanizmem pro jednu ruku.
2) Postižení obou dolních končetin znemožňující pojištěnci samostatnou lokomoci při kombinaci se závažným chronickým onemocněním, které nedovoluje pojištěnci zvýšit fyzickou zátěž (Nutno doložit např.: verifikace zátěžovým testem z odborného pracoviště nebo stanovisko příslušného odborného lékaře pro dané chronické onemocnění.).
3) Somatická a mentální schopnost pojištěnce musí odpovídat ustanovením Zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích, která se vztahují i na osobu, pohybující se pomocí ručního nebo motorového vozíku pro invalidy, jako na chodce.
Postup při podání žádosti o schválení elektrického vozíku:
1) Lékař specialista (REH, ORT, NEU, INT) smluvního zdravotnického zařízení (SZZ) předloží příslušnému reviznímu lékaři řádně vyplněnou Žádanku o schválení (povolení) – doklad VZP – 21/2006, s uvedením podrobné epikrízy onemocnění pojištěnce, specifikace elektrického vozíku dle platného Číselníku VZP ČR a klinického zdůvodnění typu požadovaného elektrického vozíku (totéž platí i pro žádost o schválení úhrady příslušenství elektrického vozíku).
2) Jako přílohu žádanky dle bodu 1) předepisující lékař předloží vyplněný Formulář k přidělení elektrického vozíku ve všech jeho částech včetně:
• U nezletilých pojištěnců je nutné doložit k žádosti závazné prohlášení zákonných zástupců dítěte, že plně zodpovídají za bezpečnost jeho i ostatních účastníků silničního provozu v souladu se zákonem č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích, v platném znění.
• V případě indikace elektrického vozíku dle písm. B) tohoto MP je nutné přiložit stanovisko příslušného odborného lékaře včetně výsledků vyšetření dokládajících rozsah a závažnost postižení, např. zátěžové testy.
• Oční vyšetření, které je součástí žádosti, musí být zaměřeno na schopnost řídit elektrický vozík.
• V závěru psychologického/psychiatrického vyšetření musí být výslovně uvedeno, zda je pojištěnec schopen bezpečně ovládat elektrický vozík v silničním provozu.
3) Kompletní podkladové materiály dle bodu 1) – 2) předá revizní lékař (RL) územně příslušný žádajícímu smluvnímu ZZ příslušnému krajskému (KRL) nebo jím pověřenému reviznímu lékaři k rozhodnutí o úhradě. RL je zodpovědný za kompletnost a formální správnost předaných materiálů (v případě nekompletnosti zajistí doplnění podkladů žádosti SZZ).
4) Po uplynutí užitné doby nevzniká automaticky nárok pojištěnce na úhradu nového elektrického vozíku z veřejného zdravotního pojištění. K žádosti o nový ZP je nutné přiložit technické posouzení stávajícího elektrického vozíku servisní organizací včetně vyřazovacího protokolu, který je podkladem pro vyjádření krajského revizního technika (KRT) o oprávněnosti vyřazení elektrického vozíku. Technické posouzení jak ze strany dodavatele, tak ze strany KRT, jehož výsledky jsou uvedeny ve vyřazovacím protokolu s vyjádřením KRT, jsou nezbytným podkladem pro rozhodnutí KRL o úhradě.
5) Přednost má zapůjčení repasovaného elektrického vozíku (v souladu s písm. d) § 11 a odst. 11) § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění.
6) Schvalování úhrady elektrických vozíků z prostředků veřejného zdravotního pojištění včetně odvolacího řízení podléhá režimu dle zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, v podmínkách VZP ČR (výdajová část).
Tolik obecné podmínky. Vysvětlení konkrétních důvodů neschválení úhrady u jednotlivých pojištěnců je však možné pouze při osobní, telefonické konzultaci. A to poté, co bych se seznámil se všemi okolnostmi neúspěšné žádosti. Věřím, že tato odpověď je pro Vás užitečná a osvětlí Vám zásady úhrad zdravotních pojišťoven.
JUDr. Zdeněk Žižka
Legislativní odbor NRZP ČR
specialista na zdravotnickou problematiku