zubaři

Dobrý den jsem matka postižené dcery středně těžká mentální retardace a bohužel řeším problém který máme všichni rodiče s těmito dětmi.Dcera má 2 kazy ale potřebuje celkovou narkozu jinak není vyšetření možné.Zkoušely jsme rajský plyn ale byly to vyhozené 2 tisíce.Bohužel jsme od Opavy a nemůžeme sehnat nikoho kdo by nám pomohl.Volala jsem na její pojištovnu VZP ale odkázaly nás na ČSK ale ani tam nám nikdo nepomůže.Našla jsem si sama kliniku 2hodiny od nás ale VZP nám zákrok nezaplatí.Nikdo mi ovšem neřekne co mám dělat. Jak v takovém případě postupovat a nezbláznit se děkuji.  
 
Dana Vrbická

Dobrý den paní Vrbická,

pan předseda Mgr. Krása mi předal k vyřízení Váš dotaz. Dotazujete-li se, co máte ve Vaší situaci dělat, tak zde se domnívám, že při vyřizování zubního ošetření Vaší dcery, došlo k několika nedorozuměním. Musím říct, že situace, kterou popisujete, je mi velmi dobře známa z mnoha podobných dotazů rodičů dětí s duševním nemocněním a tudíž pro mě není žádnou novinkou. Je prakticky pravidelným požadavkem opatrovníků lidí s duševním onemocněním, s mentální retardací či dalšími fyzickými přidruženými zdravotními problémy, které neumožňují běžné zubní ošetření, aby bylo provedeno vyšetření zubů, nebo samotný zákrok v celkové narkóze, nebo aspoň v analgosedaci. Běžné znecitlivění zubů pomocí injekce nepostačuje, neboť pacient s ošetřujícím lékařem nespolupracuje.

Je velmi podivné, že Vám zdravotní pojišťovna odmítla uhradit ošetření Vaší dcery. Toto ošetření v analgosedaci, nebo v těžších případech v celkové narkóze zdravotní pojišťovny samozřejmě běžně hradí. K této problematice cituji následující pasáž, kterou VZP ČR uvádí na svém webu, což je oficiální zdroj, konkrétně vyjádření pana Mgr. Oldřicha Tichého, vedoucího tiskového oddělení a tiskového mluvčího.

Cituji: „Stomatologické ošetření v celkové anestezii či analgosedaci je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění v případech, kdy celkové onemocnění pacienta znemožňuje běžné ošetření při vědomí. Výkon tedy nelze ze zdravotního pojištění hradit, pokud má být proveden na žádost pacienta pouze z důvodu strachu z ošetření. Další podmínkou úhrady obou výše uvedených výkonů je samozřejmě uzavření smluvního vztahu s poskytovatelem (anesteziologem) a příslušnou zdravotní pojišťovnou.“. Konec citátu.

Zmiňujete se, že jste si sama našla kliniku, kde by mohli Vaši dceru ošetřit v celkové narkóze. Ošetření na této klinice Vám údajně VZP ČR odmítla uhradit. Jako důvod zde vidím tři možnosti. Vámi vybrané pracoviště buď nemá smlouvu s VZP ČR a tudíž mu nemůže tato pojišťovna zákrok uhradit, nebo je pracoviště příliš vzdálené od místa Vašeho bydliště a tudíž je pro pojišťovnu tento zákrok neekonomický, neboť jiné, bližší pracoviště je schopno a ochotno jej Vaší dceři provést. Dalším důvodem, proč může být úhrada odmítnuta, je fakt, že dle lékařů stačí provést zmíněné ošetření v tzv. „analgosedaci“ a Vy požadujete provést zákrok v celkové anestezii. Anestezie je samozřejmě mnohem dražší, neboť je mnohem náročnější na zdravotnický personál a pacienta mnohem více zatíží, než zmíněná analgosedace, která může být, podle ošetřujících lékařů, naprosto postačující.  Z Vašeho líčení nedokážu posoudit, co přesně je důvodem odmítnutí. Proto by bylo dobré vyžádat si od pojišťovny odmítnutí úhrady písemně.

Bude-li tato situace přetrvávat, má každý pojištěnec právo požadovat na své zdravotní pojišťovně, aby mu potřebný zákrok zajistila a uhradila z veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna je zákony a smlouvou se svými zdravotními pojištěnci zavázána k povinnosti zajišťovat jim potřebnou lékařskou péči a zdravotnické služby. Nedaří-li se pojištěnci tuto péči svými silami zajistit (ať už z kapacitních důvodů lékařů, jejich nedostatku, či odmítnutí úhrady pojišťovny, apod.) může se obrátit na pojišťovnu a požádat jí, aby toto ošetření zajistila pojišťovna sama. Výběr lékaře či pracoviště je pak na pojišťovně samotné.

Pokud by bylo pracoviště, které by zákrok provádělo příliš vzdáleno od místa Vašeho bydliště, je možno požádat o převoz sanitou, či o možnost úhrady dopravy pacientky vlastním vozidlem z veřejného zdravotního pojištění. Celou tuto situaci tedy doporučuji nejdříve projednat s VZP ČR a to nejlépe písemnou formou (minimálně e-mailem), abyste měla o proběhlé konzultaci, Vašich požadavcích a výsledcích jednání doklad. Naléhavě Vám doporučuji nenechat se odradit a trvat na tom, aby Vám VZP ČR potřebné ošetření pro Vaši dceru zajistila. Současně musím dodat, že se pravděpodobně pojišťovna bude Vašemu požadavku bránit s některou z průhledných výmluv. Této své funkce se většinou snaží zbavit. Současně Vám doporučuji netrvat na celkové narkóze při výkonu, nýbrž použít jako řešení analgosedaci, která bude pravděpodobně postačující a více šetrná. Pro Vaši lepší představu Vám z webu VZP ČR opět přidávm příslušnou pasáž:

Cituji: „Kromě ošetření v celkové anestezii je možné provést zubní ošetření v tzv. analgosedaci. To je stav navozený podáním léků. Po podání léků si pacient výkon nepamatuje a při něm má potlačené vnímání stresu, je zklidněný a omezeně vnímá bolest. Analgosedace je kombinována i s lokální anestezií. Je vhodná pro pacienty, kteří špatně tolerují náročnější ošetření, ale i běžné stomatologické zákroky, pro nespolupracující děti nebo mentálně handicapované pacienty aj.“ Konec citátu.

Pro úplnost musím dodat věc, kterou už nejspíše víte, ale přesto ji zde zopakuji. Ošetření v analgosedaci či celkové narkóze není schopný provést kterýkoliv zubní lékař. A to především proto, že k tomu nemá potřebné vybavení, dostatek vyškoleného personálu a další podmínky. Proto se tyto zákroky vykonávají pouze na pracovištích, které jsou k těmto výkonům přizpůsobeny. Nemůžete si tedy zvolit kteréhokoliv zubního lékaře, ale musíte zvolit z pracovišť, které jsou schopny zákrok vykonat.

Přeji Vám úspěch ve Vašich jednáních.

 

JUDr. Zdeněk Žižka
Legislativní odbor NRZP ČR
specialista na zdravotnickou problematiku