Vilebrantova nemoc + hemofilie

Dobrý den pane Resle,

pan předseda Mgr. Krása mi předal k vyřízení Váš dotaz. Je mi líto, ale musím konstatovat, že Váš dotaz je položen značně nejasně, neurčitě a s nepřesnými údaji. Nejspíš by bylo vhodné, aby se dotázala sama Vaše kamarádka, která má všechny potřebné informace k problematice. Neumím tedy zcela přesně odpovědět.

Mám-li však odpovědět obecně. Pochopil jsem, že syn Vaší kamarádky trpí Vilebrantovou nemocí + hemofilií.  Zde jde o metabolický problém ve spojení s nemocí krve. Bohužel z této diagnózy se vůbec nedá dovodit, jakou zvolili ošetřující lékaři u zmíněného chlapce léčbu a jaký lék, či kombinaci léků mu předepsali. Protože neznám konkrétní léky, které musí užívat, nejsem současně schopen určit, jakou částku z ceny léků by měla hradit pojišťovna a jakou část samotný pacient a zda jde vůbec o léky alespoň částečně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Od těchto informací by se dalo odvinout veškeré poradenství spojené s řešením úhrad předepsaných léků.

Budeme-li vycházet z toho, že předepsané léky nejsou vůbec hrazeny z veřejného zdravotního pojištění (nehradí je pojišťovna), o čemž silně pochybuji, neboť si myslím, že určitá část léku hrazena bude, tak lze na pojišťovně zajistit mimořádnou úhradu i takového léku, který běžně z veřejného zdravotního pojištění hrazen není. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve svém § 16 stanoví, že zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. To v interpretaci tohoto ustanovení znamená, že pokud předepisující lékař v předpisu jinak nehrazeného léku řádně zdůvodní, že jiná léčba u pacienta nepřichází v úvahu, neboť je neúčinná, nebo jej příliš zatěžuje, je možné získat úhradu i léku, který běžně pojišťovna nehradí. Takový předpis samozřejmě musí schválit revizní lékař zdravotní pojišťovny. Ten při schvalování hodnotí, zda skutečně neexistuje jiná srovnatelná léčba u konkrétního pacienta a zda předepsaný lék opravdu může zajistit potřebnou kompenzaci zdravotního stavu pacienta. V případě, že tomu tak je, pojišťovna úhradu schválí.

Tento postup je však zcela mimořádný a klade velký nárok na kvalitní zdůvodnění předpisu předepisujícím lékařem. Často bývá i běžné, že při prvním předpisu revizní lékař úhradu ihned neschválí. V takovém případě je však nutné se odvolat a s pojišťovnou vést potřebná jednání až do úspěšného vyřízení úhrady. Ve zcela výjimečných případech, kdy pojišťovna trvá na tom, že lék hradit nebude a ten je přesto jedinou možností léčby, je nutné podat na pojišťovnu žalobu k soudu pro neplnění jejích zákonných povinností. Taková soudní řízení však jsou velmi řídká a tím Vás snad ani strašit nechci.

Mám-li však poradit zcela přesně, musel bych znát všechny detaily léčení syna Vaší kamarádky. Takové informace mi však Vy pravděpodobně nebudete schopen poskytnout. Proto doporučují, v případě dalších nejasností, aby se na mě obrátila přímo Vaše kamarádka na adresu:  z.zizka@nrzp.cz a zaslala mi spojení na ni, včetně telefonického kontaktu a věc již dořešíme spolu.

JUDr. Zdeněk Žižka
Legislativní odbor NRZP ČR
specialista na zdravotnickou problematiku