Odebrání léku

Dobrý den pane Radku,

pan předseda Mgr. Krása mi předal k vyřízení Váš dotaz. Mrzí mě, že je Váš zdravotní stav tak těžký a že se postupně zhoršuje. Bohužel rozumím i tomu, že v určitých fázích Vaší nemoci, která je progresivní, přestává některá léčba účinkovat, a proto není ekonomické, ani logické v ní dále pokračovat. Takovou je Vámi zmiňovaná biologická léčba. Je dobře, že se nalezla alespoň částečná náhrada v podobě aplikace Fampyry, která Vám vyhovuje a zlepšuje symptomy nemoci.

Přesto se Vám však postupem času Váš stav zhoršil natolik, že Vám v MS centru již indikovali jako způsob Vašeho pohybu do budoucna využití invalidního vozíku. Z toho, co píšete, se však velmi obávám, že s ohledem na Vaši nezkušenost, jste bohužel vybral pro kompenzaci Vašeho zdravotního stavu nevhodný mechanický invalidní vozík a od toho se odvíjí celé nedorozumění mezi Vámi a pracovníky MS centra, které popisujete.

Z Vašeho líčení mi bohužel není dost dobře zřejmé, jakým způsobem jste vozík pro sebe vybíral. Skutečností je, že v zákoně je nyní uvedeno šest úhradových skupin mechanických invalidních vozíků, sdružujících mechanické vozíky podobných vlastností, které kompenzují určité typy postižení a dvě úhradové skupiny pro mechanické vozíky speciálního charakteru. Tyto vozíky jsou zatříděny do úhradových skupin podle jejich druhů a převažujícího určení a v každé skupině je ze zdravotního pojištění hrazena zcela jiná částka jejich ceny. Tyto vozíky, ačkoli jsou všechny mechanické, se od sebe v jednotlivých úhradových skupinách velmi výrazně odlišují a od způsobu jejich využití se také odvíjí výše standardní úhrady v každé z jednotlivých skupin. Je tedy zcela nezbytné vybrat vozík z takové úhradové skupiny, která odpovídá zdravotnímu postižení pojištěnce. Tedy z takové, kde vozíky v ní zatříděné budou nejlépe a za nejnižší možnou cenu kompenzovat zdravotní postižení pojištěnce i s jeho přidruženými, zdravotními komplikacemi.

Nevím, který vozík a jak jste Vy nakonec vybral a kdo Vám Váš výběr doporučil a předepsal, ale dle Vámi uváděné ceny vozíku, kterou je 44 000 Kč soudím, že jste zvolil vozík kategorie z úhradové skupiny „mechanické vozíky-aktivní“, skupina 07.01.01.06, ve které je úhradovou cenou 39 130 Kč bez DPH. Pokud tomu tak skutečně je, tak je třeba zdůraznit, že v tomto případě se jedná o nejdražší úhradovou skupinu mezi mechanickými vozíky. Vozíky z této skupiny jsou standardně určeny pro kompenzaci zcela jiných postižení, než které máte Vy. Tyto vozíky jsou, jak již název napovídá, určeny především pro kompenzaci postižení vysoce aktivních vozíčkářů. Tedy takových, kteří vozík využívají ke svému pohybu trvale (jiný pohyb nezvládají), celodenně a velmi často se přesouvají mezi domovem a dalšími prostory, často se pohybují v různých dopravních prostředcích a to pomocí vlastních sil, nikoli za pomoci druhé osoby. Tyto vozíky jsou stavěny uživatelům na míru, tudíž nejsou použitelné pro jinou osobu. Dále jsou velmi lehké z dražších a trvanlivějších materiálů, jsou snadno rozložitelné a sestavitelné. Dají se i poměrně snadno vozíčkářem v případě potřeby jinak nastavit a „vyladit“. Všechny tyto jejich funkce musí využívat vozíčkář sám osobně, nesmí být jako bonus pro jeho doprovod. Z uvedené charakteristiky vyplývá, že Vaše postižení s vysokou pravděpodobností nesplňuje požadavky kladené vozíčkáři na skupinu těchto vozíků.

Pouze ve zcela výjimečných případech jsou tyto vozíky indikovány i jiným pojištěncům, např. s nižší zbytkovou silou v rukou, kteří vozíky z jiných skupin nejsou schopni spolehlivě a bezpečně zvládnout. Zde se využívá jejich nižší hmotnost a snadnost ovládání. Ovšem značnou nevýhodou pro tyto pojištěnce bývá jejich menší možnost fixace trupu a opěry zad, tudíž ne vždy je takové řešení možné. V těchto případech je ale velmi důležité vozík velmi dobře při předpisu odůvodnit zdravotním stavem a zbytkovými pohybovými možnostmi pojištěnce. Tedy zdůvodnit, jak zrovna tento vozík kompenzuje postižení pojištěnce a jeho přidružené zdravotní komplikace takovým způsobem, který jiné mechanické vozíky nedokážou. Tedy nestačí pouze napsat základní diagnózu pojištěnce. Na správném zdůvodnění předpisu závisí úhrada vozíku zdravotní pojišťovnou.

Pokud jste vozík vybral pouze na doporučení některého z pracovníků zdravotnického zásobování, jak uvádíte, nebo podle toho, jak se Vám líbil jeho design, tak zde musím bohužel konstatovat, že se jedná o zcela špatnou metodu výběru kompenzační pomůcky. Ta může mít za následek nejen problémy s její úhradou pojišťovnou a před tím ještě problémy s jejím předpisem předepisujícím lékařem. Důsledkem v případě, že se pojištěnci přesto podaří takovou nevhodnou pomůcku získat, může být až způsobení dalších zdravotních komplikací uživateli a zhoršení jeho zdravotního stavu z toho důvodu, že špatně kompenzuje jeho postižení.  U aktivních vozíků je např. zcela běžné, že mívají velmi nízkou zádovou opěrku a velmi zkosené stupačky směrem pod sedák, což je nutné pro aktivní způsob pohybu na vozíku. Ovšem neaktivnímu vozíčkáři může toto nastavení způsobovat velmi špatnou posturu sedu. Ta může být v konečném důsledku původcem vzniku bolestivé skoliózy zad, otlaků sedacích partií a problémů s krční páteří a různými klouby. Dále je u těchto vozíků velmi důležitý i způsob jejich nastavení. Při špatném nastavení se může stát, že je vozík velmi labilní, nestabilní a může uživateli hrozit až častými pády, a to především na záda. Není tedy vždy dobré z uvedených důvodů zvolit nejdražší možnou variantu invalidního vozíku, protože může být pro konkrétního uživatele zcela nevhodnou. Obávám se, že právě k této situaci při výběru zdravotnického prostředku (vozíku) mohlo dojít i u Vás.

Správný postup výběru vozíku je takový, že se pojištěnec nejdříve nechá otestovat zkušeným fyzioterapeutem, nebo ergoterapeutem, který dobře zjistí a odhadne pojištěncovy zbytkové svalové a pohybové možnosti, dobře zváží jeho přidružené zdravotní komplikace a vybere mu poté, v ideálním případě, až tři různé mechanické vozíky ze všech pro něj v úvahu přicházejících úhradových skupin vozíků. Všechny tyto tři vozíky by pro něj měly být vhodné a lišit se pouze v drobných detailech. Teprve z těchto tří „předvybraných“ vozíků by si pak měl již zvolit pojištěnec (uživatel) vozík sám, třeba podle designu, nebo jeho vlastního, lepšího pocitu při používání vozíku.

Zcela špatným postupem je nechat si poradit s výběrem vozíku pouze zaměstnancem některého ze zdravotnických zásobování, nebo distributorů zdravotnických prostředků, nebo samotným předepisujícím lékařem. Zde je totiž smutnou pravdou, že v případě distributorů nemají zaměstnanci zájem pojištěnci doporučit vozík takový, který sami nedistribuují, případně vozík od jiného výrobce či dodavatele, přestože by takový mnohem lépe kompenzoval postižení pojištěnce než ten, který mu nabízejí oni. Smutnou pravdou je i to, že předepisující lékaři nemají dostatečný přehled o celkové nabídce a kvalitě zdravotnických prostředků, které trh nabízí a velmi často (bohužel prakticky skoro pokaždé) vyberou sami špatnou variantu zdravotnického prostředku.

Pokud došlo k tomu, že již nastalo nedorozumění mezi Vámi a sestrou MS centra (zde mám za to, že máte na mysli fyzioterapeutku, nebo ergoterapeutku) kvůli výběru Vašeho vozíku, tak zde se domnívám, že nedorozumění pramení z výše uvedených skutečností. Že pracovnice MS centra považuje Váš výběr vozíku za špatný a pro Vás zcela nefunkční. Navíc za takový, kde s velkou pravděpodobností pojišťovna Vám odmítne vozík uhradit. A to proto, že výběr vozíku neodpovídá Vaší zdravotní indikaci. Pokud byste výběr přesto k tomuto vozíku směřoval a nechal si ho dobře zdůvodnit, je opravdu možné, že takové zdůvodnění by mohlo být v přímé kontraindikaci s užíváním Vámi chváleného léku Fampyra.

Zde se domnívám, že jste nejspíš asi takovou reakci pojišťovny mylně vyhodnotil jako její odvetu. Ve skutečnosti ale jde o to, že tyto dva způsoby řešení kompenzace Vašeho zdravotního stavu jdou velmi pravděpodobně proti sobě, a proto je není možné ze zákona ani logicky hradit společně. Toto své tvrzení však nemohu považovat v této chvíli za zcela správné a nepochybné, protože dobře neznám Váš přesný zdravotní stav a přidružené zdravotní komplikace. Můžu se tak pouze domnívat, že toto je skutečná příčina problému. Naprosto přesně zhodnotit řešení kompenzace Vašeho zdravotního stavu však musí zkušení pracovníci MS centra, které Vás léčí. Ti nejlépe znají Váš přesný zdravotní stav a potřebný způsob jeho kompenzace. Proto doporučuji, abyste jim více věřil a jejich doporučení více při svém rozhodování zohlednil. Pokud přesto máte nějaké pochyby o doporučení způsobu kompenzace Vašeho zdravotního stavu, můžete si nechat udělat srovnávací lékařský posudek, vyšetření Vašeho fyzického stavu a možností a nechat si doporučit zkušenými odbornými pracovníky jiného k tomu určeného zdravotnického zařízení vozík. Zde opět doporučuji ergoterapeuty a fyzioterapeuty. Takovýto srovnávací lékařský posudek rovněž platí pojišťovna.

Pro úplnost musím zhodnotit i Váš názor, že od roku 1993 jste na pojišťovně nepožadoval úhradu žádné pomůcky ani lázeňské léčby, která Vám byla doporučována a tuto skutečnost považujete za argument proto, že by Vám nyní měl být hrazen dražší invalidní vozík. Bohužel právě tato skutečnost působí při schvalování nynějšího nákladného zdravotnického prostředku zcela obráceně, než předpokládáte Vy. Pojišťovna z této skutečnosti dovozuje, že do současnosti jste nepotřeboval žádnou pomůcku a nyní skokově vyžadujete tu nejvíce sofistikovanou, nejspecializovanější a tím i nejdražší pomůcku. K předpisu takovéhoto prostředku většinou dochází až po nějakém vývoji nemoci, kdy je potřeba využívat stále dokonalejší zdravotnické prostředky. Nebo v případě náhlého úrazu či výrazné zdravotní příhody (např. cévní mozkové příhody apod.).

Přestože jste na pojišťovně nevyžadoval úhradu zdravotnických prostředků a lázeňské léčby, je nutno pro objektivitu doplnit, že náklady Vašeho léčení nebyly přesto pro pojišťovnu zcela nepochybně zanedbatelné. Nepochybně Vám hradila léky, případně další rehabilitaci. Ale tyto náklady nehrají příliš roli v případě, že všechny jsou vynaloženy účelně. To znamená, že Vaše léčení nebo kompenzace Vašeho zdravotního stavu tyto náklady nutně vyžadují a současně se jedná o léčbu, která je nejméně ekonomicky náročná. Vše ale musí být řádně odůvodněno Vaším zdravotním stavem, který takové řešení vyžaduje. Není možné si myslet, že v případě, kdy dříve pojištěnec na pojišťovně nevyžadoval žádnou úhradu, mu pojišťovna následně může uhradit dražší léčbu, nebo zdravotnické prostředky, pro které nemá zdravotnickou indikaci a které jeho kompenzace zdravotního stavu nutně nevyžaduje. Pojišťovny mohou ze zákona uhradit pouze to, co je považováno za standardní léčbu či řešení zdravotního stavu a současně je nejméně ekonomicky náročné. Vše ostatní je považováno za řešení, které zdravotní stav pojištěnce nutně nevyžadoval, a tudíž ho pojišťovna nemůže hradit.

Mám-li Vám tedy na závěr poradit řešení Vaší situace, tak doporučuji znovu a náležitě důkladně zhodnotit správný výběr Vašeho invalidního vozíku, nechat si u tohoto výběru poradit od výše zmíněných zkušených odborníků na problematiku (ergoterapeuta, fyzioterapeuta) a teprve na jejich doporučení si nechat vozík předepisujícím lékařem předepsat. Jen tak lze zajistit správný a Vašemu zdravotnímu stavu odpovídající výběr vozíku, který bude nejlépe kompenzovat Vaše zdravotní postižení a všechny přidružené zdravotní komplikace. Se schválením úhrady takového vozíku pak byste neměl mít vůbec žádné komplikace. Současně by vůbec nemělo hrozit, že Vám zdravotní pojišťovna neuhradí společně Váš lék Fampyru, kterou nutně potřebujete k udržení lepší zdravotní kondice s plánovaným invalidním vozíkem. Z Vašeho dotazu bohužel nevyplývá, v jakém stadiu se nyní předpis Vašeho vozíku nachází. Z tohoto důvodu Vám nedokážu přesně poradit, jak nyní konkrétně do tohoto procesu vstoupit, co udělat jako první krok a co třeba jenom upravit. Proto přesné řešení situace budete muset zvážit již sám.

Věřím, že jsem Vám problematiku dostatečně ujasnil. Přeji Vám vyřešení všech organizačních, zdravotních problémů a pevné zdraví.

JUDr. Zdeněk Žižka
Legislativní odbor NRZP ČR
specialista na zdravotnickou problematiku