Lázně

Dobrý den, mám dotaz ohledně lázní, které nám byly opakovaně pojišťovnou zamítnuty. Lázně jsem požadovala pro své dvojčata (3roky) s diagnózou Downova syndromu a s tím spojenou hypotonií. Lázně jsme absolvovali 2x a po každé s viditelným efektem. Poprvé si po absolvování lázní začali stoupat ve 20 měsících a podruhé ve 30 měsících začali chodit. Chůze je však stále nejistá, nezvládají chůzi po schodech apod. Proto jsem v lednu 2019 zažádala opět o lázně, které nám však byly pojišťovnou zamítnuty s odůvodněním, že jsme po absolvování lázní nečerpali rehabilitační péči ambulantní formou. To však nebyla pravda, neboť stále pravidelně docházíme na rehabilitace. Po rozhovoru s paní na infolince pojišťovny mi bylo řečeno, že odvolání trvá dlouho, ať si zkusím podat raději novou žádost v průběhu března. To jsem tedy na její radu učinila a výsledek byl stejný. Opět nám lázně zamítli (zatím pouze o jednoho syna) a odůvodnění bylo: Zdravotní stav účastníka řízení je stabilizovaný, vyžadující soustavnou denní rehabilitaci a třetí opakování ústavní péče nesplňuje hlavní účel, tj. neovlivní do budoucna významně zdravotní stav. Můj dotaz tedy zní, zda má dítě s diagnózou Downova syndromu a hypotonií nárok na lázně (dle neurologa a lékaře z lázní ano – doporučují opakování lázní). Jak postupovat při odvolání. A zda mám právo vědět jméno posudkového lékaře, které mi na dotaz opakovaně nechtěli pracovnice pojišťovny sdělit. Přijde mi absurdní, že dítě posuzuje někdo, kdo jej v životě neviděl. Na jednu stranu píší, že potřebuje každodenní rehabilitaci, a na druhou stranu lázně, kde taková každodenní rehabilitace je zamítnou s tím, že neovlivní do budoucna významně zdravotní stav. Jak to může posudkový lékař vědět? Moc děkuji za Vaši odpověď, případně za jakoukoliv radu, jak postupovat dále. Krásný den
 
So?a

Dobrý den paní Soňo,

pan předseda Mgr. Krása mi předal k vyřízení Váš dotaz. V něm bohužel neuvádíte, s jakou zdravotní indikací, pod jakým číslem indikace se Vaši dva synové v lázních léčili. Samotná diagnóza Downův syndrom a hypotonie ještě nezakládají nárok na lázeňskou léčbu. Předpokládám, že léčbou byly řešeny nějaké přidružené zdravotní problémy.

Z toho, co uvádíte, nejsem bohužel schopen posoudit, zda nepříznivý zdravotní stav Vašich synů, na který se v minulosti v lázních léčili, stále přetrvává. To, že se po lázních dobře vyvíjeli a dělali pokroky v pohybu, nejspíš asi nebylo cíleným účelem lázeňské léčby. Tyto pozitivní zdravotní efekty se pravděpodobně odvinuly od vyřešení jiných jejich zdravotních komplikací. Ale skutečný stav v této chvíli, kvůli nedostatku informací, bohužel jen odhaduji.

Pokud Vám pojišťovna další lázně na stejné zdravotní problémy neschválila s poukazem na to, že v mezidobí jste neabsolvovali žádnou související rehabilitační léčbu, tak předpokládám, že ze svých výkazů hrazené léčby usoudila, že skutečně Vaši synové rehabilitaci zaměřenou na lázněmi řešený problém, neabsolvovali. Pokud by se tak stalo, ve výkazu pojišťovny by se rehabilitace zcela nepochybně objevila jako hrazená služba. V případě, že tvrdíte, že jste rehabilitaci absolvovali, buď šlo o jinak zaměřenou, z veřejného zdravotního pojištění hrazenou rehabilitaci, nebo šlo o rehabilitaci zcela ze zdravotního pojištění nehrazenou. Ta však nemusí mít vliv na řešení zdravotního problému, pro který se Vaši synové léčili v lázních.

Mám-li se vyjádřit k formě řešení neschváleného lázeňského poukazu, tak já bych upřednostnil odvolání s tím, že je nutno k odvolání doložit lepší zdravotní hodnocení předepisujícího lékaře, proč je lázeňská léčba nevyhnutelná. Lékař by měl vycházet z důvodů zamítnutí a zdokonalit své zdůvodnění v té části, kde bylo pro pojišťovnu nedostatečné natolik, že nemohla poukaz schválit. Nemyslím si tedy, že je nejvhodnější podat nový poukaz na lázeňskou léčbu, ve kterém se s největší pravděpodobností stále opakuje stejná chyba, kterou je nedostatečné zdůvodnění. V tomto směru bylo doporučení operátorky pojišťovny nevhodné.

Nový návrh na lázeňskou léčbu by měl význam pouze v případě, že by lékař lázeňskou léčbu nově předepsal na zcela jiný zdravotní problém Vašich synů, než od jakého se odvíjely předchozí poukazy. Na takový, který by byl pro lázeňskou léčbu vhodnější.

Na Váš dotaz, z čeho odvozuje posudkový lékař zdravotní pojišťovny nárok Vašich synů na lázeňskou léčbu, jsem částečně již odpověděl výše. Protože je osobně nezná, jak správně argumentujete, je nucen vycházet pouze z návrhu na lázeňskou léčbu a případně ze související zdravotnické dokumentace, která je k poukazu přiložena. Jsou-li informace v poukazu a dokumentaci nedostatečné, a to především v části zdůvodnění, nemá se posudkový lékař o co opřít a na základě čeho poukaz schválit. Jako hlavní chybu tedy zde vidím špatně předepsaný návrh na lázeňskou léčbu. Jde především o nedostatečné zdůvodnění předepisujícího lékaře, které obsahuje a na základě kterého nemohl posudkový lékař rozhodnout jinak. Předpokládám, že z poukazu vyplývá, že stav Vašich synů je stabilizovaný a běžná rehabilitační péče k jejich zlepšování zdravotního stavu plně postačuje.

Tážete-li se přímo, zda máte právo vědět jméno posudkového lékaře, který poukazy neschválil, tak zde sděluji, že není běžnou praxí jména těchto lékařů pojištěncům, ani jejich zástupcům sdělovat. Tuto informaci k ničemu nepotřebují, neboť smluvní vztah mají uzavřený se zdravotní pojišťovnou, nikoliv s jejími jednotlivými zaměstnanci. O odvolání pojištěnců pak rozhodují zcela jiní zaměstnanci zdravotní pojišťovny, než původně posuzující revizní lékař.

A na otázku, zda na diagnózu Downův syndrom a hypotomie, vzniká nárok na léčbu, musím konstatovat, že tato diagnóza samotná není indikací pro lázeňskou léčbu. Tou naopak jsou další přidružené zdravotní komplikace, kterými nejspíš Vaši synové rovněž trpí. To, zda Vaši synové takovými komplikacemi trpí, rozhoduje jejich ošetřující lékař, který jim lázně doporučuje. Ten také musí svůj návrh náležitě pojišťovně zdůvodnit. Naopak, doporučení lázeňského lékaře na další opakování lázeňské léčby většinou příliš velkou roli v rozhodování pojišťovny o schválení lázeňského pobytu nehraje. Je bohužel běžnou praxí, že jej lázeňský lékař skoro vždy pojištěnci znovu doporučí a jeho názor nebývá vždy a ze všech úhlů pohledu naprosto objektivní.

V této situaci Vám tedy doporučuji při neschválení se odvolat a požádat předepisujícího lékaře o lepší a důkladnější zdůvodnění nutnosti lázeňské léčby pro Vaše syny. V něm je třeba se zabývat hlavně tím, na co již běžná rehabilitace nestačí a co naopak mohou lázně pro zlepšení zdravotního stavu Vašich synů, nebo aspoň pro jeho zachování, udělat.

Věřím, že je pro Vás tato informace zcela postačující a přeji Vám úspěch ve vyřízení lázeňské léčby pro Vaše syny.

 

JUDr. Zdeněk Žižka
Legislativní odbor NRZP ČR
specialista na zdravotnickou problematiku