doplatek na léky

Dobrý den. Prosím o sdělení ve věci přeplatku u doplatku za léky. Patřím do poměrně velké skupiny skupiny těžkých astmatiků a zároveň i kardiaků. Za léky platím ročně zhruba 10 až 13.000,- Kč. Pojišťovna mi však nikdy neposlala přeplatek. Některé léky jsou u naší nemoci poměrně vysoké, a přece nemáme na nic nárok. Jak je to možné? U většiny léků mi lékař uvádí poznámku NEZAMĚŇOVAT. Takže si léky nemohu vybírat a spoléhat na plně hrazený lék.Proč je neustále naše onemocnění tak podceňováno? Nejenže nemáme ze strany ÚP skoro na nic nárok, ale nejsou nám vráceny ani přeplatky za přečerpání limitu za léky. Nebo se už konečně dočkáme, tedy pokud budou projednávané novelizace skutečně schváleny, nějaké změny? Děkuji za odpověď.
 
Robert

Dobrý den pane Roberte, 

pan předseda Mgr. Krása mi předal k vyřízení Váš dotaz. Z toho, co mi sdělujete, je velmi obtížné určit, zda máte nárok na vrácení doplatků za léky, event. v jaké výši. Proto, abych mohl říci něco konkrétnějšího, bych potřeboval znát léky, které užíváte a zda jsou alespoň částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, či zda si platíte celou jejich cenu.

Tato problematika je zakotvena v § 16b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Jedná se zde o limity doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Tyto limity obecně činí 2 500 Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let (včetně). U ostatních pojištěnců pak činí limit 5 000 Kč. To v praxi znamená, že pokud doplatky za předepsané a ze zdravotního pojištění částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely vydané na území ČR překročí v kalendářním roce tyto limity, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 16b dále stanoví následující podmínky pro úhradu: „Do limitu podle věty první se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání pouze ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely, jehož doplatek na množstevní jednotku této léčivé látky je nejnižší a u kterého nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení dodávání. To neplatí, pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit (§ 32 odst. 2); v takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši. Do limitu se nezapočítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely obsahující léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě; to neplatí, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely předepsané na recept pojištěncům starším 65 let, včetně dne, ve kterém dovršili 65. rok věku. Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.“.

To v praxi znamená, že se vždy do limitu nemusí započítávat celý doplatek za lék částečně hrazený. Stejně tak se nemusí do limitu započítávat platba za lék, který je určen k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Všechna tato kritéria samozřejmě úzce souvisí s úhradou doplatku na léky zdravotní pojišťovnou. Z Vašeho dotazu bohužel neumím určit, zda právě toto není důvodem toho, že Vám zdravotní pojišťovna dosud žádný přeplatek nad zmíněné limity nevrátila. Pokud by však všechny Vaše doplatky byly započitatelné, pojišťovna je povinna přeplatky automatický vrátit nejpozději do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Výši těchto doplatků zdravotní pojišťovně automaticky hlásí poskytovatelé lékárenské péče, a to opět do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí.

V případě, že by pro Vás tento postup nebyl dostačující a chtěl byste o vrácení doplatků, které překročily limit, požádat sám, je poskytovatel lékárenské péče povinen Vám při každém nákupu léků vystavit potvrzení o výši započitatelného doplatku na tento lék. Tato potvrzení pak můžete sám při překročení zmíněných limitů uplatnit k proplacení na zdravotní pojišťovně.

Chcete-li zjistit přesnou výši do zmíněného limitu započitatelného doplatku u konkrétního léku, velmi snadno tento údaj zjistíte z webových stránek SÚKLu. Na této webové stránce: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php zadáte do formuláře přesný název konkrétního, Vámi užívaného léku a po potvrzení vyberete přesné balení léku. Následně v kartě „Ceny a úhrady“ najdete i přesnou výši do limitu započitatelného doplatku u konkrétního, vybraného léku. Z této informace snadno zjistíte, že do limitu započitatelný doplatek se značně liší od, Vámi skutečně uhrazeného, doplatku na konkrétní lék. Jde o značně nižší částku. Teprve tuto výši doplatku je možné započíst do ochranného limitu.

Pokud Váš předepisující lékař uvede u předepsaného léku poznámku „nezaměňovat“, omezení ve výši doplatků nelze uplatnit. V takovém případě se do limitu započítává celý doplatek na lék, nikoliv pouze jeho nejnižší doplatek ve stejné kategorii léku, jak je to obvyklé. 

Nemyslím si, že by Vaše onemocnění, kterým je těžké astma, příp. srdeční onemocnění bylo jakkoliv podceňováno, a to nejen ze strany lékařů, ale i ze strany zdravotních pojišťoven. Smutnou skutečností však je, že na tyto problémy (především pak na astma) existuje velké množství různých medikamentů, z nichž některé mají pouze podpůrný charakter léčení, nikoliv skutečný léčebný efekt. Přestože jsou tyto medikamenty mohutně propagovány všudypřítomnou reklamou a často jsou velmi drahé, jejich skutečný léčebný efekt je přinejmenším diskutabilní. Tyto prostředky často nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění ani z části, nebo je hrazena jejich velmi malá část, a tudíž je doplatek na ně značný. Přitom mohou být jiné, někdy i levnější léky, třeba i účinnější. Opravdu si netroufnu určit, zda bylo, či je možné Vaši medikaci jakkoliv změnit směrem k příznivějším ekonomickým hodnotám.

Pokud je mi známo, tak žádná změna legislativy se v oblasti vracení doplatků na léky v dohledné době nechystá. Pro běžné pacienty budou platit limity doplatků tak, jak je uvádím výše. NRZP ČR navrhovala pouze jednu změnu v této oblasti, a to byla stejná hranice doplatků na léky pro invalidní důchodce, jaká je nyní nastavena pro pojištěnce nad 65 let věku. Bohužel ani tento návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění tehdy u naší politické reprezentace neprošel.

V současné chvíli už je ale velmi pozdě na to podávat jakékoliv návrhy na novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k blížícím se podzimním parlamentním volbám již není možné v současné chvíli jakoukoliv změnu u současného složení parlamentu projednat a prosadit. Legislativní proces je totiž vždy velmi dlouhý a počítá se v řádu měsíců až let. Proto je nyní nutné vyčkat na období po parlamentních volbách, kdy bude známo nové složení sněmovny a vlády a následně bude možné se opětovně pokusit o příp. úpravu výše uvedeného zákona.

NRZP ČR o tomto problému ví, a bude se i nadále snažit o úpravu limitu doplatku tak, jak jsem jej naznačil výše.

Máte-li však ve Vaší věci jakoukoliv nejasnost, obraťte se prosím písemně se žádostí o vyúčtování Vašich přeplatků za léčivé přípravky na Vaši zdravotní pojišťovnu. Ideálně přiložte rovněž Vaše doklady o uhrazených léčivech a výši doplatku na ně. Není možné s jistotou určit, že poskytovatelé lékárenské služby při svém povinném hlášení doplatků a zdravotní pojišťovna při jejich evidenci neudělali někde chybu. Tuto záležitost je samozřejmě možné reklamovat.

Věřím, že je tato informace pro Vás dostačující.

 

JUDr. Zdeněk Žižka
Legislativní odbor NRZP ČR
specialista na zdravotnickou problematiku